Genoomanalyse wordt steeds goedkoper. Dat creëert nieuwe mogelijkheden om patiënten gerichter te helpen. Maar het werpt ook nieuwe ethische en morele vraagstukken op. Artsen en wetenschappers weten zich er vaak niet meteen raad mee.

Mag alles wat kan? En brengen nieuwe mogelijkheden ook nieuwe verplichtingen met zich mee? Neem nu de genetische analyse van erfelijke borstkankers voor behandelingen op maat. Dat lijkt op het eerste gezicht niet een moreel lastig vakgebied. Maar schijn bedriegt, ontdekte Shoko Vos tijdens haar promotieonderzoek aan het UMC Utrecht. Zij zoekt naar weefselbiomarkers voor erfelijke borstkankers en onderzoekt in hoeverre pathologen een rol kunnen spelen bij het opsporen van patiënten. Ze schreef een overzichtsartikel over de morele plichten van genoomonderzoekers (Trends in Genetics, februari 2017), waarvoor ze meer dan 7.500 artikelen over dit onderwerp analyseerde.

‘De ontwikkeling van grootschalige sequencingtechnieken heeft ons veel kennis opgeleverd’, vertelt Vos, ‘bijvoorbeeld welke genetische profielen kunnen duiden op een erfelijke vorm van borstkanker. Aan de andere kant genereren deze technieken enorm veel genetische informatie. Daarbij bestaat de kans op ‘bijvangst’: genetische varianten die we niet zochten of nog niet goed begrijpen.’

Bijvangst

Wat dan te doen? Vos: ‘De groeiende consensus is dat je in ieder geval genetische resultaten die medisch relevant zijn, en die behandel- of screeningsconsequenties hebben, moet terugkoppelen.’ Álle resultaten terugkoppelen is niet altijd een goed idee, merkt ze op: dat kan ook onnodig ongerustheid veroorzaken. Tegelijkertijd is niets terugkoppelen moreel niet acceptabel. ‘Kortom, je moet met de proefpersoon overleggen over terugkoppeling van ‘bijvangst’, want uiteindelijk heeft diegene het recht om zelf te beslissen wat hij al dan niet wil weten.’

Vindt dat overleg pas plaats wanneer je onverwacht iets ontdekt, dan is het eigenlijk al te laat, vindt Vos, want een proefpersoon die een dergelijke vraag krijgt, ruikt onraad. ‘Je kunt dus beter op voorhand vragen welke informatie iemand wil ontvangen – een basispakket met enkel medisch relevante info, een wat uitgebreider pakket, of misschien wel helemaal niets?’

Soms moet je diegene er niet mee lastigvallen

Dat laatste lijkt voor de onderzoeker of arts het makkelijkst, maar het is ook niet zonder problemen, aldus Vos. Niet alleen omdat het een moreel dilemma kan opleveren voor de onderzoeker of arts, als hij iets ontdekt wat de proefpersoon niet wil weten. ‘Als we een medisch relevante genvariant aantreffen, is dat vaak ook van belang voor familieleden van de patiënt. Wil die zelf liever niets weten, dan wordt het soms ingewikkeld. Daar is onder professionals nog geen consensus over.’

Wie een proefpersoon op de hoogte stelt van een bepaald resultaat, kan die persoon verder moeilijk aan zijn lot overlaten. Maar waar eindigt dat? ‘Simpelweg informeren volstaat niet altijd’, denkt Vos. ‘Je zult mensen ook moeten doorverwijzen naar iemand die hen verder kan helpen, want daar hebben wetenschappers de tijd en de expertise niet voor.’ In grote projecten is nu doorgaans geen geld en tijd gereserveerd voor de terugkoppeling van ‘bijvangst’ aan proefpersonen, maar Vos kan zich voorstellen dat dat aspect in de toekomst deel kan gaan uitmaken van fondsaanvragen. ‘Je zou met die extra middelen dan een of twee mensen kunnen aanstellen die zich specifiek daarmee bezighouden.’

Baas over eigen genen

In Nederland mag je ‘restmateriaal’ dat overblijft na bijvoorbeeld de diagnostiek van tumorweefsel, gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek, tenzij de patiënt daar expliciet bezwaar tegen maakt. Zo’n opt-out-systeem werkt vlot, en het houdt niemand tegen om alle medewerking te weigeren. ‘Zwijgen is toestemmen’ dus. Maar volstaat dat eigenlijk nog wel?

Daar bestaat in de literatuur veel discussie over, weet Vos. ‘Sommige bio-ethici vinden dat expliciete toestemming altijd vereist is, omdat er steeds meer grootschalig genetisch onderzoek plaatsvindt waarbij je zeer grote hoeveelheden potentieel gevoelige data genereert.’

Maar dat is administratief omslachtig en zou het onderzoek sterk bemoeilijken. Veel onderzoek is ook niet zo risicovol als genetisch onderzoek. Hiervoor zou een opt-out-systeem nog aanvaardbaar zijn. Maar iets meer inspraak van proefpersonen is wel gewenst, vindt Vos. ‘Denk bijvoorbeeld aan een website waar je af en toe kunt checken wat er met je weefsel en data zal gebeuren, en eventueel dingen kunt weigeren.’

Een andere morele plicht die Vos in de literatuur vaak aantrof, was het delen van data met andere wetenschappers. ‘Voor de studie van zeldzame genvarianten hebben we heel wat proefpersonen nodig, dus we moeten de beschikbare data zo goed mogelijk gebruiken.’ Het is een afweging tussen de privacy van de deelnemers en het verloren gaan van waardevolle informatie. ‘Geheel geanonimiseerde data missen heel wat context die mogelijk relevant is om een ziektebeeld beter te begrijpen’, zegt Vos. ‘Op dit moment is nog onduidelijk hoe groot de privacyrisico’s precies zijn. Er bestaat dus nog geen consensus over in hoeverre je genetische data zou moeten anonimiseren.’

Het is op termijn niet ondenkbaar dat verzekeraars, werkgevers en anderen een ongezonde interesse gaan vertonen in onze genetische data zodra de technologie ingeburgerd raakt. Ook cybersecurity is in die zin van belang: veel ziekenhuizen werken met verouderde besturingsprogramma’s en zijn dus kwetsbaar voor hackers, computervirussen en gijzelsoftware, zoals ‘Wannacry’ onlangs bewees.

Hierover is weinig wetgeving

Overleggen met een patiënt of proefpersoon over de omgang met zijn gegevens, en dat eventueel op papier zetten, is niet alleen om ethische redenen relevant, denkt Vos. ‘Het is ook een manier voor de onderzoeker om zich ervan te verzekeren dat er in de toekomst geen juridische problemen rijzen. Nu is hierover weinig wetgeving, maar dat zal vermoedelijk veranderen.’

Niet dat Vos daarvan alle heil verwacht. ‘Beter dan alles in juridische regels te gieten is denk ik om onderzoekers en artsen beter op te leiden in de ethische aspecten van hun werk. Momenteel gebeurt dat eigenlijk nauwelijks, omdat het nog zo nieuw is.’ Dat kan dus beter, en daar hoopt Vos zelf ook aan bij te dragen.

‘Omdat ik zelf onderzoek doe, begrijp ik best dat wetenschappers geheel door hun onderzoek kunnen worden opgeslorpt, maar het baart me ook wel wat zorgen. Er is echt behoefte aan meer interactie tussen wetenschappers en ethici om de afstand tussen ethische consensus en praktijk te overbruggen.’

Terzijde: Omgaan met organoïden

Nieuwe ethische vragen spelen ook rond de mini-orgaantjes op een chip, de zogeheten organoïden. Vanuit stamcellen van patiënten kunnen wetenschappers deze 3D-orgaantjes opkweken om bijvoorbeeld de werkzaamheid van een medicijn te testen. Maar is zo’n organoïde gewoon een klompje cellen, of is het een stukje van de patiënt? Het antwoord daarop heeft consequenties voor de manier waarop je met het materiaal en met de data omgaat. Onderzoekers van het UMC Utrecht en het Hubrecht Instituut schreven hierover in januari in Science, samen met een Oostenrijkse collega. Zolang we niet weten hoe patiënten en professionals hierover denken, moeten we op dit vlak extra zorgvuldig zijn, stellen zij.